看護師向け

カルテの読み方/情報収集のポイント6つ【新人看護師向け】

こんばんは!

アラサー現役看護師です。

自己紹介はこちらをご覧下さい!

さて、新人看護師さんが配属されて2週間がすぎました。

患者さんを徐々に看る機会が増えて来たのではないでしょうか?

配属された新人さんからこんな質問がありました。

新人ナース
新人ナース
時間内に情報収集ができません。何から読み込んだら良いですか?

私も新人の頃は同じ悩みを抱えていました。始業時間より1時間も前に出勤して調べながら情報収集をしているのに始業時間になっても満足のいく情報収集ができていなかったのです。

仕事のスタートは不安の感情でいっぱいでした。

今日は情報収集のポイントを絞ってお話していきます。

①入院の経緯
②既往歴
③現在の状況
④主治医の記録
⑤家族背景、Code
⑥他科の記録

大まかにこんな感じです。

では1つずつ説明してきます。

入院の経緯

今回の入院の経緯はどのようなものかを確認します。

検査で発見?自覚症状があった?何かしらの症状がでたの?入院を繰り返している人?

患者さんを看る上で大まかな観察項目が分かります。

救急外来のカルテや外来カルテを見て把握しておきましょう。

既往歴

既往歴は大体主治医の記録にまとめて書かれていることが多いです。

既往歴が大切な理由は、入院の契機となった疾患だけ看ていては、既往の疾患が悪化することもあります。

既往歴も把握し、原疾患と合わせて観察していけるようにしましょう。

現在の状況

実際に受け持つ患者さんの病期は様々です。急性期〜慢性期までのどの段階で受け持つかは分かりません。

病期によって、観察することやケア内容も変わってきます。

今の状態がどのように変化しているのを把握することで、ケアの方向性が見えてきます。

採血やレントゲンなどの検査類も遡って比較しながら、現在の状況を把握してみてください。

主治医の記録

英語や略語で書かれている先生も多いため、最初は解読に時間がかかるかもしれません。

しかし、主治医の記録には既往歴から治療方針、検査結果等が書かれているためとても重要です。

英語は略語は何度も見るうちに覚えてきます。

なんとなくでも良いので読み込みメモしておきましょう。

家族背景、Code

家族背景に関してはキーパーソンのみで問題ないと思います。家族トラブル等ある場合はしっかり把握しておくことが患者さんの精神的負担を軽減することにもなり得るため、注意しましょう。

コードは主に緊急時に大事になってきます。DNRかFullコードかは把握しておくことをオススメします。

他科の記録

他科受診しているということは、主治医が何か気になることがあったからですよね。

他科受診の先生は専門であり、記録に重要な記録を書いてくれていることもあります。

次回受診を落とさないようにするためにも他科受診している患者さんは、他科の記録もちらっとでいいので目を通しましょう。

最後に

カルテの情報収集につまづくと気持ちが沈んでしまいますよね。

先輩からの質問で答えることができず、あれも読み込めてなかった、これも読み込めてなかったと悲しくなってきます。

でも大丈夫です。情報収集も繰り返すことでコツを掴めるようになってきます。

次にこの質問を聞かれたら、絶対答えれるように読み込んでおこう!っていうくらいの気持ちで頑張りましょう✨

では、また明日!